Nova esperança para o para o tratamento da Hepatite C crônica é aprovada no Brasil

Nova esperança para o para o tratamento da Hepatite C crônica é aprovada no Brasil

Medicamento telaprevir aumenta as chances de cura em até 79% em pacientes infectados pelo genótipo 1 do vírus HVC. No Brasil, estima-se que dois a quatro milhões de pessoas tenham algum tipo de Hepatite C.

       

A ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária - aprovou hoje o telaprevir (Incivo^®), comercializado pela Janssen Farmacêutica, uma nova esperança para o tratamento de pacientes com hepatite C crônica. Trata-se de um antiviral de ação direta (DAA) da classe dos inibidores de protease, indicado para o tratamento de adultos infectados pelo vírus HVC de genótipo 1, em combinação com o interferon peguilado alfa eribavirina (terapia padrão atual). O medicamento já foi aprovado também pelo FDA (Food and Drug Administration) e pela EMA (European Medicines Agency).

O grande diferencial do novo medicamento, segundo os estudos clínicos de fase 3, é a redução pela metade o tempo de tratamento e aumento em até 79% as taxas de cura quando combinado com a terapia padrão atual. O telaprevir leva à negativação completa do vírus e a consequente interrupção da evolução da doença, suprindo uma falha no tratamento padrão (interferom peguilado alfa + ribavirina) em que apenas 40% a 50% dos pacientes são curados, de modo que a outra metade falha, e a hepatite C continua evoluindo, podendo levar à morte.

Considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) um problema de saúde pública, a hepatite C crônica pode trazer consequências graves para os pacientes e para o sistema de saúde pública. Mais de 170 milhões de pessoas estão infectadas com o vírus HVC em todo o mundo e muitos não sabem que têm a doença, o que revela a necessidade de aumentar a taxa de diagnóstico por meio da sorologia. No Brasil, estudos demonstram uma prevalência de 1% a 2% da população, com estimativa entre dois a quatro milhões de infectados.

Apesar de ser uma doença lenta e com sérias conseqüências, se o tratamento for eficaz, pode evitar o risco de morte em função dos danos no fígado tais como cirrose hepática, insuficiência e até mesmo o câncer de fígado.

A chegada dos antivirais de ação direta (DAAs) é a primeira inovação no tratamento da hepatite C em mais de 10 anos. “A importância do lançamento de telaprevir no Brasil pode ser comparada ao lançamento dos primeiros inibidores de protease para compor o coquetel antirretroviral contra o HIV, nos anos 1990, por exemplo. Sem dúvida, os DAAs vão oferecer aos pacientes muito mais oportunidades de cura”, afirma José Carlos Appolinário, diretor médico do Laboratório Janssen.

Outros diferenciais de telaprevir

A comodidade posológica do telaprevir é superior a outros inibidores da protease. Os ensaios que validaram o telaprevir permitem o tratamento mais curto. O esquema terapêutico do telaprevir é um diferencial importante principalmente em relação à adesão, pois os pacientes precisam utilizar o medicamento apenas nas doze primeiras semanas na combinação tripla. Associado a esse fator, outra vantagem é que os pacientes ficam menos expostos aos efeitos colaterais comuns a qualquer inibidor de protease: anemia, reações na pele (erupções e prurido), fadiga, náuseas e dor de cabeça.

Números da hepatite C no Brasil e no mundo

No mundo todo, aproximadamente 170 milhões de pessoas (2% a 3% da população mundial) estão infectadas pelo vírus HVC. No Brasil, o boletim epidemiológico de hepatites virais do Ministério da Saúde aponta, entre 1999 e 2009, 132.950 casos suspeitos notificados e 60.908 confirmados. Estudos brasileiros demonstram uma prevalência de 1% a 2% da população, com estimativa entre dois a quatro milhões de infectados.

Um dado de alerta, que também preocupa os médicos, refere-se ao fato de que mais de 50% dos infectados evoluirão para a forma crônica da doença e, destes, 25% terão cirrose hepática e/ou câncer de fígado. Para tornar a estatística mais clara, é bom saber que, no Brasil, 56% dos casos de câncer de fígado estão associados ao HVC, com taxa de mortalidade perto de 90% em grandes centros urbanos.

Exames necessários para descobrir a hepatite C genótipo 1 e presença de fibrose e/ou cirrose hepática

- sorologia (anti-HVC), se positivo ->

- PCR HVC RNA qualitativo, se detectável ->

- PCR HVC RNA quantitativo e genótipo para HVC ->

- se genótipo 1, monoinfectado -> biópsia hepática

- complementar a avaliação com exames de sangue, urina e ultrassom de abdômen.

IMPORTANTE! Tudo o que você deve informar a seu médico antes de iniciar um tratamento com Boceprevir (Victrelis) e Telaprevir (Incivek ou Incivo)

IMPORTANTE! Tudo o que você deve informar a seu médico antes de iniciar um tratamento com Boceprevir (Victrelis) e Telaprevir (Incivek ou Incivo)

Pela sua segurança, ao receber indicação de realizar o tratamento da hepatite C com os inibidores de proteases Boceprevir (Victrelis) o Telaprevir (Incivek ou Incivo) não deixe de informar detalhadamente a seu médico qualquer uma das condições listadas a seguir, inclusive se você a considera de pouca importância.

- Informe se você tem HIV ou AIDS.

- Informe se você tem problemas no sistema imunológico.

- Informe se você tem alguma infecção, especialmente uma infecção por vírus como a varicela, herpes labial ou herpes em outras partes do corpo.

- Informe se a contagem de glóbulos brancos, plaquetas ou glóbulos vermelhos se encontra em níveis baixos.

- Se você for homem informe se a sua parceira está grávida ou está tentando engravidar.

- Se você for mulher informe se está grávida ou se pretende engravidar.

- Se for mulher informe se está amamentando.

- Informe se você já realizou algum transplante de órgãos.

- Informe se você sofre de qualquer outra doença que ataca o fígado.

- Informe se você tem problemas de pele, como alergias ou sensibilidade.

- Informe se você sofre de alguma doença auto-imune.

- Informe se você é alérgico a alguma medicamento, alimento, corante ou conservante.

- Informe se já utilizou interferon e ribavirina e quais foram todas as reações e efeitos colaterais pelos quais passou.

Seja sincero, omitir qualquer dessas informações pode colocar sua vida em perigo durante o tratamento.

Carlos Varaldo

AASLD publica uma revisão das recomendações de tratamento com Boceprevir e Telaprevir

AASLD publica uma revisão das recomendações de tratamento com Boceprevir e Telaprevir

A Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) atualizou as diretrizes para o tratamento do genótipo 1 da hepatite C com a utilização do Boceprevir e Telaprevir, conforme publicação na revista “Hepatology” que pode ser acessada na integra em http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.24641/full

As novas diretrizes tiveram a aprovação da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), da Infectious Diseases Society of America (IDSA), do American College of Gastroenterology, e da National Viral Hepatitis Roundtable.

As novas diretrizes são categóricas na recomendação de que todos os pacientes infectados com o genótipo 1 que não apresentem contra-indicações deverão receber tratamento com a combinação de interferon peguilado, ribavirina e um dos dois inibidores de proteases, o Boceprevir ou o Telaprevir.

TRATAMENTO COM BOCEPREVIR

Em pacientes nunca antes tratados a dose recomendada de boceprevir é de 800 mg administrado com alimentos 3 vezes por dia (a cada 7 - 9 horas), juntamente com interferon peguilado e ribavirina conforme o peso do paciente. Durante as 4 primeiras semanas o tratamento é realizado somente com o interferon peguilado e a ribavirina e na semana 5 entra o Boceprevir para completar o tratamento em 28 ou 48 semanas conforme a resposta na carga viral.

Os pacientes sem cirrose que conseguem negativar (indetectavel) nas semanas 8 e 24 podem ser tratados em somente 28 semanas. Pacientes com cirrose devem receber tratamento durante 48 semanas.

O retratamento com boceprevir pode ser recomendado a pacientes recidivantes ou não respondedores a um tratamento anterior realizado com interferon peguilado e ribavirina.

O tratamento ou retratamento deve ser interrompido se a carga viral se encontra superior aos 100 UI/ml na semana 12 do tratamento ou si se encontra positiva (detectável) na semana 24 do tratamento.

Pacientes em retratamento com boceprevir mais interferon peguilado e ribavirina que continuam a apresentar uma carga viral superior a 100 UI/ml na semana 12 devem interromper imediatamente o tratamento, devido à alta probabilidade de desenvolver resistência aos medicamentos antivirais.

TRATAMENTO COM TELAPREVIR

Em pacientes nunca antes tratados a dose recomendada de telaprevir é de 750 mg administrado com alimentos gordurosos consumidos 30 minutos antes do medicamento, 3 vezes por dia (a cada 7 - 9 horas), juntamente com interferon peguilado e ribavirina conforme o peso do paciente durante as primeiras 12 semanas do tratamento. A partir da semana 12 o tratamento continua somente com interferon peguilado e ribavirina. Conforme os resultados de carga viral, o tratamento terá uma duração de 24 ou 48 semanas.

Os pacientes sem cirrose que conseguem negativar (indetectavel) nas semanas 4 e 12 podem ser tratados em somente 24 semanas. Pacientes com cirrose devem receber tratamento durante 48 semanas.

O retratamento com telaprevir pode ser recomendado a pacientes recidivantes, não respondedores ou nulos de resposta a um tratamento anterior realizado com interferon peguilado e ribavirina.

O tratamento ou retratamento deve ser interrompido se a carga viral se encontra superior aos 1.000 UI/ml nas semanas 4 e 12 do tratamento ou si se encontra positiva (detectável) na semana 24 do tratamento.

Pacientes em retratamento com telaprevir mais interferon peguilado e ribavirina que continuam a apresentar uma carga viral superior a 1.000 UI/ml na semana 4, ou na semana 12 devem interromper imediatamente o tratamento, devido à alta probabilidade de desenvolver resistência aos medicamentos antivirais.

RECOMENDAÇÕES GERAIS

A AASLD recomenda que no desenvolvimento de anemia com qualquer um dos inibidores de proteases a dosagem de ribavirina deve ser diminuida.

Em caso de um aumento da carga viral  superior a 1 log em qualquer etapa do tratamento os inibidores de proteases devem ser imediatamente retirados do tratamento.

Pacientes que não conseguem sucesso com um dos inibidores de proteases não devem ser novamente tratados utilizando o outro inibidor de proteases.

MEUS COMENTÁRIOS

As recomendações são para os Estados Unidos.  Por exemplo, nos casos de anemia os americanos não estão acostumados a utilizar a eritropoetina, como usualmente é utilizada no Brasil e em outros países.  Qual será o procedimento que deveremos adotar?  Seguir a recomendação da AASLD ou utilizar a eritropoetina?

Identificar um paciente nulo de tratamento ou um não respondedor será impossivel em varios países, pois não existem registros exatos e confiaveis em relação a como foi realizado o tratamento com interferon peguilado e ribavirina.  A aderencia foi boa?  O interferon foi armazenado corretamente, na temperatura correta?  A ribavirina era de primeira marca ou generica?  

No único caso em que se pode ter certeza da perda de tratamento será nos recidivantes, já que eles terminaram o tratamento negativos (indetectaveis) e nos seis meses seguintes o virus reapareceu.  Somente neles é que o tratamento poderá ser realizado como terapia guiada.

Carlos Varaldo

Quatro boas noticias sobre os inibidores de proteases

Quatro boas noticias sobre os inibidores de proteases

1 – Aprovado pela ANVISA o TELAPREVIR, faltando agora o registro de preço.  A CMED tem 90 dias de prazos para aprovar o preço.

2 – Espanha introduze os inibidores de proteases no sistema público de saúde a partir de 1° de novembro.

3 – Dia 25 próximo, após 90 dias da aprovação pela ANVISA, deverá ser divulgado o preço aprovado pela CMED para o BOCEPREVIR.

4 – A AASLD publica uma revisão das recomendações para os inibidores de proteases.

MORAL DA HISTÓRIA: O mundo todo já está utilizando os inibidores de proteases.  O Brasil não pode passar vergonha demorando ainda mais a introdução no mercado e no SUS.

Capacitação nos inibidores de proteases

Capacitação nos inibidores de proteases

No final de semana duas dúzias de ONGs e associações de pacientes de todo Brasil participaram de uma capacitação na utilização dos inibidores de proteases no tratamento da hepatite C.

O assunto é extremamente importante já que os novos medicamentos Telaprevir e Boceprevir estarão fazendo parte do tratamento provavelmente nas próximas semanas existindo alguns problemas para os quais as associações de pacientes passarão a ter um papel fundamental na educação dos pacientes que recebam o tratamento.

São realmente medicamentos revolucionários por aumentar enormemente a possibilidade de cura aos infectados com o genótipo 1, seja para o tratamento de pacientes nunca antes tratados como para todos aqueles que fracassaram e necessitam urgentemente de um retratamento.

Porem, e sempre existe algum porem, o tratamento complica muito, tanto para os médicos poderem acompanhar corretamente o andar do tratamento, como para os pacientes em relação aos novos efeitos adversos que estarão acontecendo.

Os médicos, que hoje se guiam por uma espécie de receita de bolo, tratando todos os infectados com o genótipo 1 com a combinação de interferon peguilado e ribavirina por 48 semanas e realizando cargas virais nas semanas 12 e 24, deverão aprender a lidar com mais dois esquemas de tratamento que diferem totalmente entre eles.

O profissional de saúde que atenda pacientes com os três esquemas de tratamento, o atual e os novos, poderá, caso não esteja totalmente conhecedor das terapias, cometer erros de avaliação no referente ao andamento do tratamento e dos controles que devem ser realizados.

Se em um dos novos medicamentos o valor da carga viral para controle é de 100 UI/ml, no outro é de 1.000 UI/ml. Se em um deles o que interessa de forma fundamental é o resultado na semana 4, 8, 12 e 24, no outro o que interessa é na semana 4 e 12.

Pior ainda são os efeitos adversos com que terão que lidar em alguns pacientes, efeitos tais como problemas dermatológicos (rash cutâneo), pruritus, hemorroidas, diarreia, desconforto anal, perda do paladar, vômitos, etc. etc.. Efeitos esses diferentes para cada novo medicamento e alguns deles podem ter graves consequências.

Também, não todos os infectados podem receber os novos medicamentos, existindo diversos grupos de pacientes que por enquanto não poderão ser medicados. Também as inter-relações com uma serie muito ampla de medicamentos será uma condição impeditiva que o médico deverá conhecer e pesquisar caso a caso. É de se esperar que muitos pacientes não possam receber os medicamentos, sob risco inclusive de morte.

Já os pacientes passarão a ser responsáveis pelo sucesso ou perda do tratamento. Além do interferon peguilado e da ribavirina os inibidores de proteases possuem o inconveniente que devem ser ingeridos a cada oito horas, pior ainda, para que façam efeito o Boceprevir deve ser ingerido junto com uma refeição leve e, o Telaprevir com uma refeição gordurosa que deve ser ingerida 30 minutos antes do medicamento.

Não podem ser ingeridos com um intervalo menor de sete horas e nunca maior que nove horas, com alto risco de criar resistência e perder o tratamento se esquecem de alguma dose ou não respeitam os intervalos corretamente.

Resumindo, a educação dos pacientes será fundamental e as associações de pacientes passarão a ser de fundamental importância no apoio que muitas vezes os médicos não podem oferecer no escasso tempo de uma consulta.

O paciente deverá conhecer totalmente como deve proceder e ao mesmo tempo avaliar como está correndo seu tratamento para procurar e discutir rapidamente com o médico sempre que for necessário.

DIREITOS E ACESSO AOS NOVOS MEDICAMENTOS

Durante duas horas um grupo de advogados debateu sobre os direitos dos pacientes em relação aos novos medicamentos e a forma como poderão aceder aos mesmos. Informações sobre esse tema serão disponibilizadas brevemente.

COMENTÁRIO: A capacitação aconteceu na cidade de São Paulo nos dias 8 e 9 de outubro, uma iniciativa da AIGA – Aliança Independente de Grupos de Apoio durante sua assembleia geral, convidando inclusive grupos de pacientes não associados.

A “AIGA - ALIANÇA INDEPENDENTE DOS GRUPOS DE APOIO” e uma rede formada pelos principais grupos de pacientes que luta pelos Direitos Humanos e o Controle Social nas Hepatites, objetivando a capacitação e troca de experiências. O site da AIGA se encontra no endereço www.aigabrasil.org

Carlos Varaldo

Qual o melhor retratamento?

Qual o melhor retratamento? - Saiba como identificar os fatores que podem ter provocado o fracasso do tratamento com interferon peguilado e ribavirina

Chegou à conta para os gestores que não implementaram os obrigatórios centros multidisciplinares para tratamento da hepatite C constantes no protocolo brasileiro. Não será possível identificar a causa do fracasso do tratamento e deverão oferecer a todos os pacientes o retratamento com os inibidores de proteases. A ineficiência dos gestores somada a falta de controle do programa nacional ao não exigir o cumprimento da portaria acaba ocasionando um gasto incalculável ao governo. O dinheiro é pouco e ainda gasto sem controle ou punição.

Mais cedo ou mais tarde uma crença falsa esbarra na dura realidade".
(George Orwell - 1946)

É muito importante para o médico poder desenhar a melhor estratégia do retratamento de infectados que fracassaram a terapia com interferon peguilado e ribavirina descobrirem o que aconteceu com o tratamento, uma tarefa muitas vezes difícil devido à falta de registros precisos no histórico do paciente.

O médico poderá com alguma certeza identificar um paciente recidivante, ou seja, o que terminou o tratamento indetectável, mas aos seis meses após o final do tratamento o vírus está novamente presente no resultado da carga viral.

Mas certamente não terá a mesma facilidade para identificar com certeza se o paciente foi um respondedor parcial (não respondedor) ou um respondedor nulo. Para identificar um não respondedor ou um respondedor nulo é necessário dispor da redução exata da carga viral nas primeiras semanas do tratamento, incluindo a cinética viral. A carga viral antes do inicio do tratamento deve ser da semana anterior e não de 2 ou 3 meses antes e, durante o tratamento, deve se avaliar se na semana 12 e 24 o exame foi realizado no dia seguinte a aplicação do interferon peguilado ou depois de 5 ou 6 dias. Pela cinética viral isso faz toda a diferença!

Também, existem registros sobre as dosagens dos medicamentos e os horários reais de administração, em especial da ribavirina? Sem certeza desses dados o médico somente poderá realizar subjetivamente o que aconteceu, mas nunca poderá prognosticar a possibilidade de resposta ou a possível duração do retratamento utilizando os inibidores de proteases.

Seja sincero e responda se é possível com absoluta certeza conhecer as seguintes questões:

- O prontuário (histórico clínico) é suficientemente preciso quanto a tudo o que aconteceu durante o tratamento fracassado?

- O paciente foi avaliado nos momentos precisos e críticos para avaliar a terapia?

- Os exames realizados eram padronizados?

- Quando perguntado ao paciente, ele lembra, tem lapsos de memória ou fala a verdade quanto à adesão as dosagens e horários de administração?

- O transporte, armazenagem e aplicação do interferon peguilado seguiu as normas corretas?

OK, o desafio está lançado, mas pessoalmente afirmo que será impossível identificar quem deve ser retratado. Por falhas provocadas pela falta de controle nos tratamentos, todos terão direito ao retratamento com os inibidores de proteases.

Ainda, o grau de fibrose e a cirrose também influenciam, mas para não confundir estarei escrevendo um artigo especifico para tal nos próximos dias.

Carlos Varaldo

Previsão de pacientes em tratamento das hepatites B e C no SUS para 2011

Previsão de pacientes em tratamento das hepatites B e C no SUS para 2011

Conforme o envio trimestral de medicamentos efetuado pelo ministério da saúde é perfeitamente possível se conhecer a quantidade de pacientes em tratamento no SUS, seja no total Brasil ou em cada estado.

Feito o levantamento nos deparamos que na hepatite C o resultado está prejudicado devido a que até hoje o Departamento DST/AIDS/Hepatites não divulgou qual foi a quantidade distribuída aos estados no mês de junho (correspondente ao 3º trimestre de 2011).  Também, não existe divulgação sobre a distribuição do interferon convencional ou da ribavirina.

O consumo de ribavirina é um dado fundamental que serve para checar e diagnosticar desvios no consumo do interferon.  Continuaremos aguardando os dados. Não somente são totalmente necessários para que a sociedade civil possa fazer o controle social como são obrigatórios, conforme determina a Lei 8080.

No dia 12  de setembro a AIGA enviou Oficio ao Departamento DST/AIDS/Hepatites solicitando a publicação das informações, mas somente as referentes a hepatite B foram publicadas.  Até hoje faltam os dados referentes a hepatite C.

Hoje divulgaremos o total consumido no Brasil e a preferência de cada medicamento na indicação por parte dos médicos.  Nos próximos dias estimaremos a quantidade de pacientes em tratamento em cada estado.

HEPATITE C

Considerando os seis primeiros meses do ano podemos estimar que em 2011 um total de 10.530 pacientes receba tratamento com interferon peguilado.

A indicação médica conforme o medicamento deverá ficar em aproximadamente a seguinte grade:

Pegasys – 6.397 tratamentos (60,7%);

Pegintron 80 – 2.492 tratamentos (23,7%);

Pegintron 100 – 1.238 tratamentos (11,8%);

Pegintron 120 – 403 tratamentos (3,8%);

Interferon convencional – Dados não divulgados pelo ministério da saúde;

Consumo de ribavirina – Dados não divulgados pelo ministério da saúde.

HEPATITE B

Os dados na hepatite B são mais consistentes, pois estão publicados os referentes ao consumo dos primeiros nove meses de 2011.  É possível estimar que estejam em tratamento da hepatite B aproximadamente 8.567 pacientes, assim distribuídos conforme a indicação terapêutica:

Entecavir – 2.579 tratamentos (30,1%);

Tenofovir – 2.481 tratamentos (28,9%);

Lamivudina 150 – 1.788 tratamentos (20,9%);

Adefovir – 1024 tratamentos (11,9%);

Lamivudina oral – 704 tratamentos (8,2%).

COMENTÁRIOS

Devo destacar o aumento na quantidade de pacientes em tratamento na hepatite B, aumento esse que está se consolidando nos últimos 2 ou 3 anos e que pode ser atribuído a que por ser o tratamento da hepatite B com medicamentos de uso oral, praticamente sem efeitos colaterais e com consultas em geral a cada 90 dias, não necessita de grandes investimentos na infra-estrutura de atendimento.

Em relação a hepatite C a situação é muito mais complicada.  O aumento no número de tratamentos é mínimo nos últimos três anos devido a que a capacidade hospitalar para atendimento está praticamente esgotada.  O paciente em tratamento da hepatite C necessita de uma atenção constante e demorada por parte dos profissionais de saúde.

Considero que no tratamento da hepatite C é necessário descentralizar o atendimento, em especial nos hospitais de referencia, os chamados de nível 3.  Pacientes que não necessitam de tratamento ou que não responderem deveriam passar a ser atendidos em unidades de nível 2.  Os centros de nível 3 deveriam ficar somente com os casos mais graves, isto é, aqueles com fibrose F3 ou cirrose.

Carlos Varaldo