Primeiros dados na vida real utilizando o Telaprevir e o Boceprevir no retratamento da hepatite C

Primeiros dados na vida real utilizando o Telaprevir e o Boceprevir no retratamento da hepatite C

O estudo CUPIC está sendo patrocinado pelo governo francês com total isenção. A decisão de utilizar um dos inibidores é exclusivamente do médico, sem nenhuma indução ou tendência para utilizar especificamente determinado medicamento nas diretrizes de tratamento (protocolo) nos hospitais públicos. Resulta numa verdadeira experiência na vida real que mostrará realmente nessa fase 4 a resposta terapêutica, os efeitos colaterais e adversos e, a segurança de cada novo medicamento. Todos os países do mundo deveriam copiar a iniciativa, dando assim segurança a sua população.

É interessante analisar o que está acontecendo na França com o tratamento da hepatite C utilizando os inibidores de proteases Boceprevir e Telaprevir, pois a experiência que eles estão conseguindo será muito valida para médicos e pacientes. Entre 15 de fevereiro de 2011 e 1º de setembro, em 51 clínicas e hospitais do país, foram acompanhados pelo estudo CUPIC um total de 430 pacientes com cirrose, em retratamento do genótipo 1. Foram incluídos na analise dos dados 310 pacientes que no dia 1º de setembro tinham completado 16 semanas de tratamento.

Um total de 176 pacientes com cirrose e não respondedores a um tratamento anterior foi retratado com a combinação de Telaprevir, interferon peguilado e ribavirina durante as primeiras 12 semanas e continuarão o tratamento até a semana 48 com interferon peguilado e ribavirina. Outro grupo de 134 pacientes com cirrose e não respondedores a um tratamento anterior receberam retratamento nas primeiras quatro semanas (lead-in) com interferon peguilado e ribavirina e, a partir da semana 5 foi introduzido o Boceprevir até completar 48 semanas de tratamento. A escolha do inibidor de proteases foi realizada pelo médico e os pacientes não foram randomizados, motivo pelo qual os dados servem como referencia, mas os dois grupos não podem ser comparados. Todos os pacientes eram cirróticos, com cirrose compensada (Child A).

Os dados resultantes na semana 16 do tratamento sugerem que a utilização do Boceprevir e do Telaprevir deverão ser “utilizados com cautela” e os médicos, pela segurança no controle dos efeitos adversos, “deverão realizar um monitoramento intensivo nos pacientes”. É importante lembrar que a conclusão do estudo será conhecer a resposta sustentada (cura da hepatite C) e conhecer a segurança e tolerabilidade dos inibidores de proteases, dados esses que somente estarão finalizados no segundo semestre de 2012.

Farei a seguir, para cada principal efeito colateral e adverso, a apresentação do que foi encontrado na semana 12 do tratamento, sem intenção de qualquer comparação.

1 – Características dos pacientes:

- O grupo tratado com Telaprevir era composto por 72% de homens e a idade média de todos os pacientes era de 57,4 anos.

- O grupo tratado com Boceprevir era composto por 71% de homens e a idade média de todos os pacientes era de 56,5 anos.

2 – Tempo de uso do inibidor de protease durante os atuais resultados:

- Os pacientes do grupo tratado com Telaprevir foram acompanhados em média durante 112 dias e receberam Telaprevir durante uma média de 85 dias.

- Os pacientes do grupo tratado com Boceprevir foram acompanhados em média durante 115 dias e receberam Boceprevir durante uma média de 84 dias.

3 – Bioquímica no inicio do tratamento:

- Neutrófilos de 3.100 mm/3, Hemoglobina de 14.5 g/dl e Plaquetas de 150.000 no grupo tratado com Telaprevir.

- Neutrófilos de 3.200 mm/3, Hemoglobina de 14.9 g/dl e Plaquetas de 140.000 no grupo tratado com Boceprevir.

4 – Genótipo presente:

- No grupo tratado com Telaprevir 56% apresentavam o genótipo 1-b e 43% o genótipo 1-a.

- No grupo tratado com Boceprevir 57% apresentavam o genótipo 1-b e 43% o genótipo 1-a.

5 – Carga viral antes do inicio do tratamento:

- A carga viral no grupo tratado com Telaprevir era em média de 5,9 log.

- A carga viral no grupo tratado com Boceprevir era em média de 6,1 log.

6 – Outros resultados antes do inicio do tratamento:

- O grupo tratado com Telaprevir apresentava um Tempo de Protombina de 88%, a bilirrubina total era de 15,5 e a albumina de 39,5 g/dl.

- O grupo tratado com Boceprevir apresentava um Tempo de Protombina de 85%, a bilirrubina total era de 14,6 e a albumina de 40,3 g/dl.

7 – Varizes:

- No grupo tratado com Telaprevir 19% dos pacientes apresentam varizes no esôfago.

- No grupo tratado com Boceprevir 28% dos pacientes apresentam varizes no esôfago.

8 – Resposta ao tratamento anterior com interferon peguilado e ribavirina:

- Respondedores parciais – 40% no grupo Telaprevir e 47% no grupo Boceprevir.

- Recidivantes – 43% no grupo Telaprevir e 29% no grupo Boceprevir.

- Respondedores nulos – 8% no grupo Telaprevir e 3% no grupo Boceprevir.

RESULTADOS PRELIMINARES SOBRE A SEGURANÇA DOS INIBIDORES DE PROTEASES ENCONTRADOS NO ESTUDO CUPIC

- Efeitos adversos sérios aconteceram em 51% dos pacientes em tratamento com Telaprevir e em 29% dos pacientes em tratamento com Boceprevir.

- Aconteceram 228 efeitos adversos sérios em 90 pacientes em tratamento com Telaprevir e no grupo em tratamento com Boceprevir aconteceram 86 efeitos adversos sérios em 39 pacientes.

- Interrupções do tratamento por causa de efeitos adversos graves de 12% no tratamento com Telaprevir e de 6% no tratamento com Boceprevir.

- Mortes de 1,7% dos pacientes em tratamento com Telaprevir e de 1% no tratamento com Boceprevir.

- Rash grave (grau 3), acometeu 6,8% dos pacientes tratados com Telaprevir e 0 (Zero)% nos pacientes tratados com Boceprevir.

- Infecção (graus 3 e 4) acometeu 3,4% dos pacientes tratados com Telaprevir e 0% nos pacientes tratados com Boceprevir.

- Outros efeitos adversos (grau 3 e 4) foram relatados em 52% dos pacientes em tratamento com Telaprevir e em 32% no tratamento com Boceprevir.

- Anemia em grau 2 (entre 8,0 e menos de 10,0 g/dl) acometeu 33% dos pacientes tratados com Telaprevir e 31% nos pacientes tratados com Boceprevir.

- Anemia grave, inferior a 8,0 g/dl acometeu 13% dos pacientes tratados com Telaprevir e 6% nos pacientes tratados com Boceprevir.

- A eritropoetina foi utilizada em 55% dos pacientes em tratamento com Telaprevir e em 52% dos pacientes tratados com Boceprevir.

- Transfusão de sangue foi necessária em 18% dos pacientes em tratamento com Telaprevir e em 6% dos pacientes tratados com Boceprevir.

- Neutropenia em grau 3 (neutrófilos entre 50 e menos de 1.000 por mm3) aconteceu em 11% dos pacientes em tratamento com Telaprevir e em 7% dos pacientes em tratamento com Boceprevir.

- Neutropenia grave em grau 4 (neutrófilos abaixo de 500 por mm3) aconteceu em 1% dos pacientes em tratamento com Telaprevir e em 4% dos pacientes em tratamento com Boceprevir.

- A utilização da filgastrina foi empregada em 3% dos pacientes em tratamento com Telaprevir e em 5% dos pacientes em tratamento com Boceprevir.

- A trombopenia em grau 3 (entre 25.000 e menos de 50.000 plaquetas) atingiu 15% dos pacientes em tratamento com Telaprevir e 5% dos pacientes em tratamento com Boceprevir.

- A trombopenia grave em grau 4 (menos de 25.000 plaquetas) atingiu 7% dos pacientes em tratamento com Telaprevir e 5% dos pacientes em tratamento com Boceprevir.

MEU COMENTÁRIO:

Os dados são preliminares, pois os pacientes ainda se encontram em tratamento, mas já são possíveis de indicar para médicos e pacientes naquilo que deverão estar preparados para enfrentar durante o tratamento com os inibidores de proteases, servindo como base para começar a estudar como controlar e diminuir os efeitos apresentados.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:

REAL-LIFE SAFETY OF TELAPREVIR OR BOCEPREVIR IN COMBINATION WITH PEGINTERFERON ALFA/RIBAVIRIN, IN CIRRHOTIC NON RESPONDERS. FIRST RESULTS OF THE FRENCH EARLY ACCESS PROGRAM (ANRS CO20-CUPIC) - C Hézode1, C Dorival2, F Zoulim3, V de Ledinghen4, T Poynard5, P Mathurin6, D Larrey7, M Bourlière8, S Pol9, P Cacoub5, PH Bernard10, D Lucidarme11, Y Barthe2, H Fontaine9, F Carrat2, JP. Bronowicki12 pour le groupe CUPIC (ANRS CO 20) - HepDart - 04 to 08 december de 2011

Hôpital Henri Mondor, Créteil1, UMR-S 707, Paris2, INSERM U871, Lyon3, Hôpital Haut-Lévèque, Pessac4, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris5, Hôpital Claude Huriez, Lille6, Hôpital Saint-Eloi, Montpellier7, Fondation Hôpital Saint Joseph, Marseille8, Hôpital Cochin, Paris9, Hôpital Saint André, Bordeaux10, Hôpital Saint Philibert, Lomme11, Hôpital de Brabois, Nancy12

Carlos Varaldo

Existe futuro para os inibidores de proteases no tratamento da hepatite C?

Existe futuro para os inibidores de proteases no tratamento da hepatite C?

O tratamento do genótipo 1 da hepatite C passou a dispor de dois novos e revolucionários medicamentos, o Boceprevir e o Telaprevir, os quais chegam a duplicar a possibilidade de cura em pacientes nunca antes tratados podendo, em determinado grupo especifico de pacientes, aumentar em até 700% a possibilidade de cura para quem necessita de um retratamento.

Mas se os novos medicamentos chegam com boas notícias em relação à possibilidade de cura não podemos falar o mesmo sobre a forma de como devem ser utilizados e aos efeitos colaterais e adversos que podem acontecer, isso sem contar as limitações de sua utilização em pacientes que apresentam uma serie de outras doenças ou que fazem uso de determinados medicamentos.

Assim vemos que se por um lado revolucionam o tratamento e a possibilidade de cura, também, existe uma verdadeira e preocupante revolução na forma sobre como devem ser administrados, nos novos efeitos colaterais e adversos e na responsabilidade que o paciente passa a ter em relação à estrita aderência respeitando dosagens e horários.

Propositalmente dei a este artigo um titulo que corresponde a uma pergunta, pois será que existe futuro para os dois novos medicamentos ou eles terão vida curta? Sem duvida será uma revolução com muitos tiros e bombas, podendo acontecer que algum, ou os dois medicamentos sejam abatidos em poucos meses de vida, isto é, que as autoridades reguladoras os tirem do mercado. Vários são os fatores que poderão desencadear uma ação das autoridades resultando na retirada do mercado.

Acredito que a maioria dos médicos estará preparada e capacitada para a indicação dos medicamentos (consensos e protocolos em geral são rigorosos e o profissional de saúde deve se guiar por eles). Acredito, também, que receberam a correspondente atualização médica por parte das sociedades científicas e dos laboratórios.

Estou na torcida para que os novos medicamentos possam ser efetivos e úteis para a maioria dos infectados e que curem a maioria dos pacientes, mas existem duas situações que devemos prestar muita atenção, que muito me preocupam:

1 - O que acontecerá se os efeitos adversos e colaterais chegam a provocar uma elevada interrupção de tratamentos, resultando em percentuais de cura que não confirmem os alcançados nos ensaios clínicos realizados para conseguir a autorização de comercialização?

2 - Ou, nem pensar, se os efeitos adversos graves ocasionam algumas mortes?

São duas situações possíveis de acontecer, com muitas mais possibilidades do que possa imaginar qualquer departamento de marketing dos laboratórios.

É nesse ponto que mora o perigo. No “marketing”, que em alguns casos chega a criar expectativas e esperanças que colocam os novos medicamentos como milagrosos, como a salvação da pátria para pacientes e até para médicos.

De nada vai adiantar qualquer investimento em pesquisa, em divulgação, em capacitação médica continuada se no dia a dia do uso dos novos medicamentos começarem a aparecer problemas adversos difíceis ou impossíveis de manejar. Já dá para perceber que cada medicamento apresenta efeitos adversos muito diferentes e alguns deles os especialistas atuais em hepatites não possuem maior experiência. Efeitos tais que podem ir aparecendo devagar ou, que podem surgir de forma muito rápida e que os cuidados imediatos e certeiros devem ser aplicados em poucas horas.

Cabe em momentos assim que os departamentos médicos dos laboratórios e a própria diretoria dos fabricantes avaliem as ações de marketing e, devem pensar na melhor forma de capacitar profissionais da saúde, inclusive no nível de pessoal da enfermagem para saber reconhecer e diagnosticar os efeitos adversos.

Cabe ainda, com muita mais ênfase, educar e capacitar o paciente para que tenha total adesão às dosagens e horários dos medicamentos, a forma como eles devem ser ingeridos, a qual a refeição que deve acompanhar a ingestão dos inibidores de proteases e, a reconhecer qualquer aparecimento de algum sintoma adverso.

Não quero ser com este artigo um pássaro de mau augúrio, mas ao saber que nos Estados Unidos e na Europa aconteceram alguns (poucos) casos de morte de pacientes em tratamento, considero que por isso é necessário alertar. Em relação às causas das mortes ainda não podem ser todas elas atribuídas aos novos medicamentos. Estudos estão em andamento e brevemente saberemos os motivos.

Recebo e-mails de médicos e profissionais de saúde me felicitando pela divulgação constante de artigos sobre os inibidores de proteases e por ter criado uma seção dedicada a eles na nossa página, tentando explicar da melhor forma possível sobre como devem ser utilizados e sobre as limitações e problemas que ocasionam. Muito me orgulha tal reconhecimento, mas lembrem de que uma andorinha não faz verão. É necessário que todos, governo, sociedades médicas, fabricantes e associações de pacientes passem de forma imediata preparar e capacitar todos os que estarão envolvidos: médicos e pacientes. Mas vejo com preocupação que muito pouco está sendo feito.

Carlos Varaldo