09/09/2011
Recomendações para tratamento da hepatite C com Boceprevir e Telaprevir
Publicado o novo consenso de tratamento da hepatite C nos Estados Unidos
A American Association for the Study of Liver Disease – AASLD – aprovou as novas diretrizes de tratamento da hepatite C incluindo os novos inibidores de proteases Boceprevir e Telaprevir. As diretrizes de tratamento são resultado do consenso por parte da AASLD resultado da analise de tudo o que foi publicado na literatura científica e da interpretação e discussão dos membros, lembrando que diretrizes ou consenso são normas gerais, servindo como guia para os profissionais médicos, mas não se constituem numa obrigatoriedade única a ser seguida, podendo sofrer adequações conforme o quadro clínico do paciente. Este consenso foi aprovado pela Infectious Diseases Society of America, e a National Viral Hepatitis Roundtable.
O novo consenso (em inglês) pode ser encontrado em http://hepato.com/p_protocolos_consensos/Guideline_HCV_AASLD_2011.pdf . A importância destas diretrizes é que elas são exemplo e guia para todos os países na redação de seus consensos, protocolos e portarias de tratamento, assim, o futuro protocolo brasileiro para tratamento no SUS será, evidentemente, muito parecido.
Pessoalmente estou altamente preocupado com a introdução dos inibidores de proteases, por um lado pela expectativa e ansiedade que vejo nos pacientes achando que estamos numa revolução milagrosa no combate a doença. Sem duvida que os novos medicamentos representam uma revolução no tratamento ao aumentar grandemente a real possibilidade de cura, mas não os podemos considerar milagrosos, pois, por enquanto não poderão atender todos os casos. Ainda, a responsabilidade do paciente passará a ser fundamental para se conseguir sucesso. O paciente deverá ser educado e estar consciente que dependerá exclusivamente dele seguir rigorosamente as recomendações sobre a adesão para não colocar tudo a perder.
Outro problema que me tira o sono é que passaremos a ter três esquemas de tratamento na hepatite C, muito diferentes entre eles. A dificuldade que isso representa para o profissional médico é imensa, podendo resultar em prejuízo para o paciente se as avaliações e acompanhamento estiverem errados ou equivocados. A utilização do Boceprevir ou do Telaprevir significará dois esquemas totalmente diferentes de administração, avaliação e acompanhamento, além daqueles que continuarão a serem tratados com interferon peguilado e ribavirina.
Muito ainda vamos falar tentando explicar cada esquema, cada caso, os diferentes efeitos colaterais e adversos, os efeitos psicológicos, mas vamos colocar devagar, caso contrario é muito difícil de explicar.
Farei a continuação alguns comentários gerais para uma interpretação geral das mudanças que acontecerão no tratamento da hepatite C com a chegada dos inibidores de proteases que se encontram publicadas nas recomendações das diretrizes da AASLD.
O interferon peguilado e a ribavirina continuam no tratamento da mesma forma, sendo por um período de 48 semanas para os genótipos 1, 4, 5 e 6 e por 24 semanas para os genótipos 2 e 3. A introdução dos inibidores de proteases Telaprevir e Boceprevir não substituem o Interferon nem a ribavirina. O tratamento, quando indicado, passa a ser uma terapia tripla. Os inibidores de proteases não podem ser utilizados em monoterapia. Se utilizados sem o interferon e a ribavirina não produzem qualquer efeito.
Os inibidores de proteases Telaprevir e Boceprevir somente estão destinados ao tratamento do genotipo 1. Não causam qualquer beneficio se utilizado nos genótipos 2 ou 3.
Por tanto, ao se utilizar os inibidores de proteases Telaprevir e Boceprevir será necessário rever e considerar vários conceitos, desde quem pode ser tratado, quem deve ser tratado e, especialmente, quem não pode ser tratado com tais medicamentos. É necessário ter muito cuidado, pois se trata de medicamentos novos que ainda não foram testados em todo tipo de paciente.
Recomendações para pacientes nunca antes tratados com interferon:
1 – O Boceprevir deve ser tomado a partir da quarta semana, três vezes ao dia, a cada 8 horas (entre 7 e 9 horas) entre as doses, na dosagem de 800 mg, junto com algum alimento leve. O interferon peguilado continua com uma aplicação semanal e a ribavirina será receitada conforme o peso do paciente. Nas quatro primeiras semanas o tratamento é só com interferon peguilado e ribavirina. A duração total do tratamento poderá ser de 28 ou de 48 semanas, conforme a resposta apresentada nas primeiras semanas.
2 – Pacientes sem cirrose tratados com Boceprevir, interferon peguilado e ribavirina que na semana 8 e 24 se encontram indetectaveis na carga viral, podem ser considerados para um tratamento de somente 28 semanas de duração.
3 - Pacientes tratados com Boceprevir, interferon peguilado e ribavirina que na semana 12 apresentam um resultado de carga viral superior a 100 UI/ml ou que na semana 24 se encontram com qualquer carga viral, devem interromper o tratamento, pois não existe possibilidade de sucesso com a continuidade do tratamento.
4 - Pacientes tratados com Telaprevir, interferon peguilado e ribavirina devem iniciar a terapia com as três drogas ao mesmo tempo. A dose do Telaprevir é de 750 mg, três vezes ao dia, a cada 8 horas (entre 7 e 9 horas) entre as doses, junto com algum alimento gorduroso ingerido antes do Telaprevir. O interferon peguilado continua com uma aplicação semanal e a ribavirina será receitada conforme o peso do paciente.
5 - Pacientes tratados com Telaprevir, interferon peguilado e ribavirina devem tomar os três medicamentos durante as primeiras 12 semanas e, a seguir, continuam somente com o interferon peguilado e ribavirina por mais 12 ou 36 semanas conforme a resposta apresentada nas primeiras semanas.
6 - Pacientes sem cirrose tratados com Telaprevir, interferon peguilado e ribavirina que na semana 12 se encontram indetectaveis na carga viral, podem ser considerados para um tratamento de somente 24 semanas de duração.
7 - Pacientes tratados com Telaprevir, interferon peguilado e ribavirina que nas semanas 4 ou 12 apresentam um resultado de carga viral superior a 1.000 UI/ml ou que na semana 24 se encontram com qualquer carga viral, devem interromper o tratamento, pois não existe possibilidade de sucesso com a continuidade do tratamento.
8 - Pacientes com cirrose tratados com Boceprevir ou Telaprevir, interferon peguilado e ribavirina devem receber tratamento durante 48 semanas de duração.
Recomendações para retratamento de pacientes já tratados com interferon:
Os pacientes que já receberam tratamento com interferon peguilado e ribavirina devem ser divididos em três categorias para saber qual o retratamento utilizando os inibidores de proteases, combinado com o interferon peguilado e ribavirina será o indicado. Vejamos quais são as diferentes situações:
A – Respondedores NULOS: São aqueles que na semana 12 do tratamento com interferon peguilado e ribavirina não conseguiram na semana 12 ter uma baixa na carga viral de pelo menos 2 log.
B – Respondedores PARCIAIS: São aqueles que na semana 12 do tratamento com interferon peguilado e ribavirina conseguiram na semana 12 ter uma baixa na carga viral superior a 2 log, mas que na semana 24 permanecem detectáveis (positivos) na carga viral.
C – Pacientes RECIDIVANTES: São aqueles que chegam ao final das 48 semanas de tratamento com interferon peguilado e ribavirina estando indetectaveis, mas nos seis meses após o final do tratamento a carga viral volta a estar detectável (positiva).
IMPORTANTE: Deve se considerar cada caso separadamente, pois as definições acima são validas para tratamentos realizados corretamente, isto é, quando as doses dos medicamentos foram seguidas adequadamente, o interferon corretamente armazenado e até a qualidade da ribavirina utilizada deverá ser considerada. Considerar também que os casos nos quais, por qualquer problema, aconteceram interrupções nos medicamentos não podem ser considerados em nenhuma das categorias acima descritas e o médico deverá decidir a estratégia a ser recomendada.
9 – O retratamento com Boceprevir ou Telaprevir combinado com interferon peguilado e ribavirina pode ser recomendado para pacientes já tratados com interferon peguilado e ribavirina considerados RECIDIVANTES ou respondedores PARCIAIS.
10 – Não é recomendado o retratamento com Boceprevir ou Telaprevir combinado com interferon peguilado e ribavirina para pacientes já tratados com interferon peguilado e ribavirina considerados respondedores NULOS.
11 - Pacientes em retratamento com Boceprevir, interferon peguilado e ribavirina que na semana 12 apresentam um resultado de carga viral superior a 100 UI/ml devem interromper o tratamento, pois existe possibilidade de desenvolvimento de resistência antiviral.
12 - Pacientes em retratamento com Telaprevir, interferon peguilado e ribavirina que na semana 12 apresentam um resultado de carga viral superior a 1.000 UI/ml devem interromper o tratamento, pois existe possibilidade de desenvolvimento de resistência antiviral.
Efeitos colaterais e adversos no tratamento com Boceprevir e Telaprevir
Ao incluir mais um medicamento no tratamento aumentam os efeitos colaterais e adversos já conhecidos do interferon peguilado e da ribavirina e, ainda, aparecem alguns novos.
13 - BOCEPREVIR: em alguns pacientes poderá provocar anemia e disgeusia (é a alteração ou distorção do sentido do paladar).
14 - TELAPREVIR: em alguns pacientes poderá provocar erupções cutâneas, anemia, náuseas, prurido e diarréia.
ATENÇÃO: A frequência, gravidade e tratamento dos efeitos colaterais e adversos causados pelo Boceprevir e o Telaprevir explicarei detalhadamente nas próximas semanas.
Resistência viral – A importância do acompanhamento:
É importante um acompanhamento rigoroso por parte do médico já que os inibidores de proteases podem criar resistência ao vírus, quando então a sua utilização deve ser imediatamente interrompida. Por se tratar de medicamentos novos ainda não é conhecido se pacientes que apresentem resistência viral poderão vir a sofrer a mesma resistência com novos medicamentos que no futuro cheguem ao mercado. Para tal é recomendado:
15 – No caso de desenvolvimento de anemia durante o tratamento com inibidores de proteases, interferon peguilado e ribavirina, a recomendação é a redução da dose de ribavirina.
16 - Durante todo o tratamento com inibidores de proteases, interferon peguilado e ribavirina todos os pacientes devem realizar acompanhamento rigoroso da carga viral. Acontecendo um aumento igual ou superior a 1 log o inibidor de protease deve ser suspendido.
17 – Pacientes em tratamento com qualquer um dos inibidores de proteases que não conseguem resposta ao tratamento ou apresentam uma recaída (aumento da carga viral) não devem ser tratados com o outro inibidor de protease disponível atualmente.
Populações Especiais
Existem poucas informações para diversos grupos de pacientes, o que recomenda muita cautela na sua utilização. Os poucos dados disponíveis são de ensaios clínicos nas fases 2 e 3.
Poderão acontecer interações farmacológicas no caso de pacientes co-infectados com HIV que fazem uso de medicamentos para tratamento da AIDS ou em pacientes que apresentem um quadro de cirrose descompensada ou em transplantados.
Aparentemente não existem contraindicações na utilização em pacientes com insuficiência renal.
Telaprevir e Boceprevir não devem ser utilizados em crianças e adolescentes com até 18 anos de idade, porque a segurança e eficácia ainda não foram estabelecidas nessa população.
Carlos Varaldo
